职工医保

（一）普通门诊待遇标准

(1)起付标准 :无。

(资料图片)

(2)普通门诊统筹基金支付比例及最高支付限额：

(二)一类门诊特定病种待遇标准

医疗保险基金支付一类门诊特定病种基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险一类门诊特定病种药品范围。

1.一类门诊特定病种的类别及审核确认广州市一类门诊特定病种均须指定定点医疗机构确诊并审核确认，共27种：

*指定定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据参保人病情需要将单次处方医保用药量延长至12周，本市医疗保险基金最高支付标准按自然季度管理，季度标准为月度标准的3倍，当季度有效，不滚存、不累计。

大参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。

2.待遇标准:

(1)起付标准：无

(2)统筹基金支付比例 ：

(三)二类门诊特定病种待遇标准

医疗保险基金支付二类门诊特定病种基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险二类门诊特定病种目录范围。

1.类别及审核确认除急诊留观外，其余病种都须指定定点医疗机构确诊并审核确认。

*经确认的参保人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构(简称“选定医院” )。选定医院一经确定，原则上一年内不得变更。但参保人确因病情需要、发生户口迁移、居住地变化等情形需要变更选定医院的可到拟变更的定点医疗机构或本市医保经办机构办理变更手续亦可线上通过广东政务服务网申请办理变更手续。其中，分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痴所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。

*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定病种医疗费用，与所确诊的门诊特定病种不相关的医疗费用，以及在非选定医院就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，医疗保险基金不予支付。

*指定定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据参保人病情需要将单次处方医保用药量延长至12周，本市医疗保险基金设定月度最高支付标准的，按自然季度管理，季度标准为月度标准的3倍，当季度有效，不滚存、不累计。

2.待遇标准

( 1)急诊留院观察起付标准按参保人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一医保年度只计算一次起付标准。急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

( 2)家庭病床起付标准按参保人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日需重新计算一次起付标准。家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

(3)其他二类门诊特定病种不设起付标准，按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

*重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录，按不高于每人每年250,000元(含250,000元)的标准纳入社会医疗保险基金支付范围。

*最高支付限额以上费用，医疗保险基金不予支付

(四)住院待遇标准

1.起付标准 (元)

*连续住院情形治疗时间每超过90天需重新计算一次起付标准。在专科定点医疗机构连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新计算一次起付标准。

*参保人因精神病在本市精神病专科医疗机构或者指定综合性医疗机构精神病专科病区住院治疗的，起付标准为0元。

2.统筹基金支付比例

(注意事项）

1.参保人住院治疗符合出院标准但不按照规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。

2.参保人出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与出院时间长短无关。

城乡医保

（一）普通门诊待遇标准

参保人在选定的定点医疗机构进行普通门诊就医，发生的属于本市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的基本医疗药费由统筹基金按以下规定支付 :

(二)一类门诊特定病种待遇标准

医疗保险基金支付一类门诊特定病种基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险一类门诊特定病种目录范围。

1.一类门诊特定病种的类别及审核确认广州市一类门诊特定病种均须指定定点医疗机构确诊并审核确认，共27种:

*指定定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据参保人病情需要将单次处方医保用药量延长至12周，本市医疗保险基金设定月度最高支付标准的，按自然季度管理，季度标准为月度标准的3倍，当季度有效，不滚存、不累计。

*参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇

2.待遇标准

(1) 起付标准 : 无

( 2) 统筹基金支付比例 :

(三)二类门诊特定病种待遇标准

社会医疗保险基金支付二类门诊特定病种基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险二类门诊特定病种目录范围。

1.二类门诊特定病种的类别及审核确认

除急诊留观外，其余病种都须经审核确认。

*经确认的参保人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构(简称“选定医院” )选定医院一经确定，原则上一年内不得变更。但参保人确因病情需要、发生户口迁移、居住地变化等情形需要变更选定医院的可到拟变更的定点医疗机构或本市医保经办机构办理变更手续，亦可线上通过广东政务服务网申请办理变更手续。其中，分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痛所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。

*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定病种医疗费用，与所确诊的门诊特定病种不相关的医疗费用，以及在非选定医院就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，医疗保险基金不予支付。

*指定定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据参保人病情需要将单次处方医保用药量延长至12周，本市医疗保险基金设定月度最高支付标准的，按自然季度管理，季度标准为月度标准的3倍，当季度有效，不滚存、不累计

2.二类门诊特定病种待遇标准

(1)急诊留院观察起付标准按参保人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一医保年度只计算一次起付标准。急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。

(2)家庭病床起付标准按参保人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日需重新计算一次起付标准。家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

(3)其他二类门诊特定病种不设起付标准，按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

*重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录，按不高于每人每年250,000元(含250,000元)的标准纳入本市社会医疗保险基金支付范围。

*最高支付限额以上费用医疗保险基金不予支付

(四)门诊接种狂犬疫苗待遇标准

门诊接种狂犬疫苗，医疗保险基金按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年最高支付200元。

(五)产前门诊检查待遇标准

参保人在符合生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查。医疗保险基金支付产前门诊检查的具体项目，参照本市生育保险规定的诊疗项目执行，不分甲、乙类，医疗保险基金按50%标准支付，医疗保险基金支付限额为每人每孕次300元。

(六)住院待遇标准

参保人每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为:

【注意事项】

1.连续住院情形治疗时间每超过90天需重新计算一次起付标准。在专科定点医疗机构连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新计算一次起付标准。

2.参保人住院治疗符合出院标准但不按照规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

3.参保人出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗与出院时间长短无关。

4.符合生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照我市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行。

5.参保人因精神病在本市精神病专科医疗机构或者指定综合性医疗机构精神病专科病区住院治疗的，起付标准为0元，不设检验检查费用最高支付限额。

关键词： 医保报销